Zaburzenia osobowości

Zaburzenia osobowości

Osobowość to nawykowy czyli taki, który możemy zaobserwować, zgodny z ego, trwały wzorzec zachowania, poznania, emocji, motywacji, sposobu doświadczania i odnoszenia się do innych. Zgodnie z nim zachowujemy się na co dzień tak, jak się zachowujemy. Ujawnia się przez swoistą automatykę funkcjonowania. Kiedy sztywne, mało przystosowawcze cechy zaburzają to funkcjonowanie, mogą być źródłem cierpienia. Mamy wtedy do czynienia z zaburzeniem osobowości.

Osobowość pociąga za sobą zarówno stabilność jak i zmianę. Zmiana może dokonać się poprzez dojrzewanie, upływ czasu, który wzbogaca nasze doświadczenie życiowe, jak i w wyniku udanej terapii. TFP – psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu, skupia się nie na określonym typie zaburzenia osobowości, objawach czy zachowaniach, ale na odniesieniu się do zmian w self (struktura psychiczna pozwalająca odróżnić siebie od innych osób) i w funkcjonowaniu interpersonalnym, których rozumienie wywodzi się ze współczesnej teorii relacji z obiektem i wiąże się ze spójnym podejściem do klasyfikacji zaburzeń osobowości. Do opisu głębokości tych zmian wykorzystuje się: charakterystykę tożsamości, relacje z obiektem, obrony, moralność i poziom agresywności. Stąd różne formy zaburzeń osobowości można opisać w kategoriach różnej patologii self i funkcjonowania interpersonalnego.

Uważa się, że głębokość zaburzeń osobowości ma kluczowe znaczenie dla oceny i planowania leczenia. To na jakim poziomie funkcjonuje dana organizacja osobowości, może wskazać na stopień nasilenia patologii, co ma ścisły związek z rokowaniem. Terapeuta, koncentrując się na ocenie diagnostycznej pacjenta tworzy: 1. charakterystykę objawów i patologii osobowości, 2. ocenę funkcjonowania osobowości, 3. diagnozę strukturalną biorąc pod uwagę organizację osobowości. Ta ostatnia uzupełnia i pogłębia diagnozę zaburzeń osobowości typu DSM-5.

Kiedy myślę o różnych zaburzeniach osobowości w kontekście poziomu organizacji osobowości wyobrażam sobie, że pływają one w zbiorniku wodnym. Strukturalne podejście wskazuje na jakiej głębokości funkcjonuje osobowość, przy czym im niżej, tym większa jej patologia. W zdrowej osobowości tożsamość jest w pełni skonsolidowana, co oznacza stabilne i realistyczne poczucie self i innych znaczących dla niej osób oraz zdolność do realizowania długoterminowych celów. W relacjach jednostka taka jest zdolna tolerować niepokój, wzajemną zależność i intymność. Dominują dojrzałe mechanizmy obronne, gwarantujące elastyczne radzenie sobie z konfliktem psychologicznym, funkcjonowanie moralne jest stabilne, jednostka trzyma się osobistych wartości i idei, a testowanie rzeczywistości – utożsamianie się ze zwyczajami i społecznymi kryteriami – jest niezaburzone. Poniżej zdrowej osobowości natrafimy na neurotyczny poziom organizacji osobowości, gdzie unosi się osobowość obsesyjno-kompulsyjna, depresyjna i histeryczna. Głębiej wchodzimy w przestrzeń poziomu organizacji osobowości borderline. Na jej wyższym poziomie funkcjonują osobowości: unikająca, zależna, i histrioniczna. Nad średnim poziomem organizacji osobowości borderline unosi się osobowość narcystyczna, pod nią mamy paranoiczną. Głębiej mamy już przestrzeń niskiej organizacji osobowości borderline z patologią osobowości – schizoidalną i borderline. Poniżej na poziomie psychotycznym pływają osobowości o skrajnie nasilonej patologii: schizotypowa i antyspołeczna.

I tak nurkując od powierzchni w głąb możemy przyjrzeć się:

Osobowość obsesyjno-kompulsyjna (OCPD)

W osobowości obsesyjno-kompulsyjnej psychika działa napędzana przez myślenie i działanie. Zasłaniają one odczuwanie, spełniając przed tym funkcję obronną przed takowym. Objawia się ona poprzez obsesje (uporczywe, niechciane myśli) oraz kompulsje (uporczywe, niechciane działania). Cechuje ją intelektualna sztywność. Osoba mająca taką strukturę musi sprawować kontrolę, być punktualną, czystą i rozsądną by utrzymać pozytywną samoocenę, co wiąże się z brakiem akceptacji dla niekonsekwencji, brudu, złości i wstydu.

Dewaluując uczucia osoby takie będą kojarzyły je z obszarem dziecinności, słabości i utarty kontroli. Osoby obsesyjne i kompulsywne są bardzo zaabsorbowane kwestiami kontroli i moralności. Stale się zamartwiają, szczególnie wtedy gdy mają dokonać wyboru (który to wybór musi być idealny), co może skończyć się odkładaniem decyzji i czekaniem, aż temat sam się dokona (obsesyjność), działają, spiesząc się i działając bez rozpatrywania alternatyw (kompulsyjność). Osoby takie są bardzo samokrytyczne, grzęzną w rozpatrywaniu szczegółów. Są poważne, sumienne, uczciwe i pracowite. Osoby takie spotkamy też nurkując niżej, na poziomach borderline czy psychotycznym, wtedy możemy odnieść wrażenie kontaktu z osobą schizoidalną.

Osobowość depresyjna

W osobowości depresyjnej osoba cierpiąca doświadcza smutku, braku energii, nie potrafi cieszyć się z przyjemności, ma problemy ze snem, jedzeniem i samoregulacją. Ten stan ma swoją przyczynę w utracie bądź zniszczeniu części własnego Ja. Dziecko, które doświadczyło traumatycznej lub przedwczesnej straty, odrzucenia idealizuje utracony obiekt i przenosi cały negatywny afekt do własnego poczucia Ja. To złość skierowana do wewnątrz. Mamy tu do czynienia z nadrzędnym mechanizmem obronnym tej osobowości – introjekcją. Stanowi ona nieświadome uwewnętrznienie nieakceptowanych cech dawnego obiektu miłości odczuwanych jako część własnego Ja. Pozytywne cechy są ciepło, z rozrzewnieniem wspominane.

Strata obiektu zostaje nieświadomie wytłumaczona tym, że jednostka zasłużyła na odrzucenie, to przez nią ta strata nastąpiła, to jej błędy do tego doprowadziły. By tego uniknąć w przyszłości, jednostka stara się być wartościowa. Obawia się przy tym, że wszelkie normalne aspekty ludzkiego funkcjonowania wyjdą na jaw, ukazując złość, chciwość, egoizm, zawiść, próżność. Jest gotowa uwierzyć w najgorszą prawdę o sobie, co potęguje jej wrażliwość, która zazwyczaj rezonuje z wychwytywaniem tych negatywnych obszarów przekazu, komunikatu czy uwagi na temat jej funkcjonowania.

Podatność na depresję można odziedziczyć, choć pozostaje kwestią sporną sposób przekazania skłonności. Czy poprzez geny, czy poprzez zachowanie depresyjnych opiekunów. Można doświadczyć jej w skutek straty lub odrzucenia i przenieść na potomstwo. Osoby depresyjne rzadko odczuwają spontaniczną złość. Zamiast tego dominuje u nich poczucie winy. Drugim głównym afektem jest smutek. Zwykle osoby depresyjne dają się lubić i podziwiać. Są hojne, wrażliwe i współczujące. Zabiegają o utrzymanie relacji.

Osobowość histeryczna (histrioniczna) HPD

Jednostki z osobowością histeryczną cechuje wysoki poziom lęku, duża intensywność przeżywania i duża reaktywność, zwłaszcza w relacjach interpersonalnych. To osoby ciepłe, towarzyskie, pełne energii ale i nadwrażliwe oraz łaknące bliskości. Przejawiają afekt w postaci wysokiego poziomu lęku oraz podatności na wstyd i poczucie winy. Używają wyparcia, seksualizacji i regresji. Wypierając pragnienia seksualne i konflikty osoby takie na ogół odczuwają frustrację seksualną i nieokreślony niepokój. Używając regresji mogą stać się bezradne i dziecinne. Mogą łatwo ulegać wpływom.

Odreagowywanie napięć ma charakter przeciwfobii – zbliżają się one do tego, czego się nieświadomie boją. Zmagają się z poczuciem nieświadomego lęku, poczucia winy i wstydu. Używają także dysocjacyjnych mechanizmów obronnych, które mogą uwidocznić się w histerycznych napadach wściekłości. Poczucie Ja jest słabe i kruche, musi poradzić sobie z silnym innym. Przejawia się to w kierowaniu i kontroli obiektów, w stosowaniu mechanizmów przeciwfobijnych.

Osobowość histeryczna pragnie uwagi, życia w „blasku jupiterów” co ma nieświadomy wydźwięk upewnienia się, że są akceptowane, że docenia się ich płciowe ciało, które ma siłę i moc. Może to prowadzić do depresyjnych reakcji na proces starzenia się, ponieważ jedyny potencjał jaki mamy w ich mniemaniu to atrakcyjność seksualna. Ekshibicjonizm osób histerycznych służy zamianie poczucia fizycznej niższości i pozbyciu się depresyjności z tym związanej na silne poczucie mocy związanej z fizycznością. Ich afekt jest płytki, wyrażony przesadnie, podkolorowany dramatyzowaniem, sztuczny, aktorski. To sprawa lęku przed tym co się stanie, jak wyrażę siebie przed kimś potężnym. Stąd wzmocnienie emocjonalności. Jest to zestawione w parze z „puszczeniem oka”, zminimalizowaniem ciężaru swojej wypowiedzi by móc wycofać się w sytuacji gdzie niebezpiecznie jest wyrazić siebie. Teatralność wypowiedzi idzie w parze z niejasnością i małą konkretnością przekazu. Osoby o tych cechach ale na poziomie borderline określane są jako histrioniczne.

Osobowość unikająca (APD)

U osób z osobowością unikającą dominuje poczucie niższości, społecznego zahamowania i nadmiernej wrażliwości na krytykę. Powoduje to u nich skromność i chęć zaspokajania życzeń innych a także izolację. Osoby te pragną bliskich związków z ludźmi, ale jednocześnie się ich boją. Unikają relacji obawiając się bólu, porażki i odrzucenia. Najistotniejszym doznaniem afektywnym APD jest wstyd, który ma ścisły związek ze zdemaskowaniem ich wad i niedoskonałości. Wycofują się z relacji by tego uniknąć. Podejmują próby tylko wtedy, kiedy wiedzą, że zostaną zaakceptowani. Dobrze czują się w rutynie. Wiele cech wspólnych łączy APD z fobią społeczną.

Osobowość zależna (DPD)

Osoby z rozpoznaniem osobowości zależnej nie potrafią decydować o sobie, są skrajnie ulegli, potrzebują wsparcia, otuchy, pokrzepienia. Zależność jest nam potrzebna by dobrze funkcjonować – pożądamy aprobaty, empatii, potwierdzenia wartości. DPD odnosi się do zależności patologicznej. Osoby takie tak bardzo boją się separacji, że stają się ulegli i niesamodzielni, co może doprowadzić do ich wykorzystania bądź odrzucenia przez innych. Deprecjonują siebie, są nawet w stanie zgadzać się z kimś, kto w ich mniemaniu nie ma racji. Osoby o tym rozpoznaniu jednocześnie spełniają kryteria diagnostyczne kilku innych zaburzeń osobowości.

Osobowość narcystyczna (NPD)

W przypadku osobowości narcystycznej widzimy nadmierne skoncentrowanie na sobie i na tym, jak postrzegają ją inni. Przez całe życie utrzymują wzorzec poczucia wielkości, pragnienia bycia podziwianym oraz braku empatii. Uważają się za jednostki wyjątkowe, wyolbrzymiają swoje osiągnięcia i są zadufane w sobie. Mimo tej wielkościowej, aroganckiej postawy, pewności siebie, sposobem bycia robiącym wrażenie, osoby z NPD mają kruche poczucie własnej wartości, nieadekwatności, wstydu, słabości, niższości i często czują się nic nie warci.

Osoby narcystyczne są różnorodne, a ich patologia często pozostaje subtelna. Ich podstawowymi emocjami są wstyd i zawiść. Wstyd, kiedy dana osoba czuje się postrzegana jako zła, niewłaściwie postępująca, bezradna, gorsza. Z tym wiąże się zawiść – w sytuacji ,kiedy braki mogą wyjść na jaw odczuwalna jest zawiść wobec tych zadowolonych, szczęśliwych.

Podstawowymi mechanizmami obronnymi w narcyzmie są idealizacja i dewaluacja. Wzajemnie się uzupełniają. Kiedy Ja ulega idealizacji obiekty są dewaluowane i odwrotnie. Uwidacznia się tutaj oparcie NPD o konflikt pomiędzy wyidealizowanymi a zdewaluowanymi obiektami wewnętrznymi. Afekty libidinalne są inwestowane w patologiczną strukturę self, która jest doświadczana jako idealna, zaś negatywne (afekty) i agresja są oddzielane, zaprzeczane i projektowane na obiekty. Wewnętrzne doświadczenia osoby narcystycznej są rozpięte na dwóch przeciwległych biegunach Ja – od wielkościowego, całkowicie dobrego do umniejszonego, całkowicie złego. Bycie po prostu wystarczającym nie wchodzi w zakres odczuwania wewnętrznego narcyza.

Osobowość paranoiczna (PPD)

Osoby paranoiczne cenią sobie lojalność, wierność, są świetnymi obserwatorami. Cechuje je ogromna nieufność i podejrzliwość w stosunku do innych. Obawiając się wykorzystania nie są w stanie zawierzyć tym, których zachowanie powinno zdobyć ich zaufanie. Osoby takie mają skłonność do sztywności myślenia i pieniactwa, powierzchownej uprzejmości, dużego napięcia motorycznego. W oczach innych mogą się wydawać zimnymi, wyrachowanymi, pełnymi rezerwy ludźmi. W rozumieniu psychodynamicznym posługują się projekcją – przypisywaniem swoich stanów takich jak wrogość, zależność czy pociąg seksualny, innym. Dochodzi do rozszczepienia – to ja jestem dobry a inni są źli. Jestem w ciągłym niebezpieczeństwie, narażony na atak złych innych. Styl poznawczy paranoika jest sztywny, konkretny, superczujny. W kontaktach interpersonalnych są podejrzliwi, mściwi i pamiętliwi. Urazę mogą chować przez długi czas, nawet do końca życia. Niechętnie dzielą się informacjami na swój temat ponieważ podejrzewają, że ludzie chcą ich oszukać, skrzywdzić, wykorzystać.

Osobowość schizoidalna (SzPD)

Ludzie z osobowością schizoidalną to zazwyczaj samotnicy, wycofani do świata wewnętrznego, skontrolowani, pozbawieni poczucia humoru. Sprawiają wrażenie nietowarzyskich i chłodnych, znudzonych i apatycznych. Emocjonalnie obojętni, sprawiają wrażenie nieczułych zarówno na krytykę jak i pochwały. Mierzą się z poczuciem depersonifikacji, derealizacji, bycia „za szkłem”. W rozumieniu psychodynamicznym znaczącymi wzorcami osobowymi są wrażliwość, nieśmiałość, podatność na psychozę. Ogólny ból emocjonalny nadaje ton afektowi. Styl poznawczy jest pasywny, zimny, zdystansowany. Konflikt występuje na linii pragnienia bliskości a byciem pochłoniętym. Stąd obronne wycofanie w świat fantazji i izolacja. W kontakcie jednostka jest zdystansowana, ukazująca wielkościowe self, a inny to intruzywny, omnipotentny obiekt.

Osobowość borderline (BPD)

Pacjenci z zaburzeniem osobowości borderline byli początkowo uważani za zawieszonych między nerwicą a psychozą – na „pograniczu”, które jest kwestionowane przez wielu klinicystów. Są w stanie ciągłego kryzysu emocjonalnego lub behawioralnego. Na przyczynę powstania BPD wpływa wiele czynników, wytyczając indywidualną drogę każdemu przypadkowi. Są to m.in.: traumatyczne i chaotyczne środowisko domowe, uwarunkowania biologiczne, zdarzenia wywołujące objawy, np.: próba stworzenia bliskiej relacji, gwałt.

Osoby z BPD nie są w stanie zmobilizować ego (które opóźnia rozładowanie impulsów i moduluje afekty), by tolerować lęk i kontrolować impulsy. Nie mają zasobów, by zamienić społecznie niestosowne i wewnętrznie niedopuszczalne silne popędy na akceptowalne oraz kierować się w zachowaniu tym, co podpowiada im sumienie. Na silny afekt reagują regresją w kierunku psychotycznym. Kiedy silne emocje pochłaniają taką osobę, ma ona kłopot ze zintegrowaniem pozytywnych i negatywnych obrazów siebie i drugiej osoby, z którą jest w interakcji, co skutkuje rozszczepieniem i oddzieleniem afektów pozytywnych od negatywnych oraz obiektów na w pełni dobre i w pełni złe.

Podstawowymi mechanizmami obronnymi są rozszczepienie i identyfikacja projekcyjna. Dzięki nim udaje się rozdzielić to co dobre, od tego co złe, a następnie pozbyć się niepożądanych treści ożywiając je w jednym z obiektów. Intensywna złość i agresja, towarzyszące stanom borderline mogą przysłaniać głęboki wstyd, związany ze złością, impulsywnością i niskim poczuciem własnej wartości.

Osobowość schizotypowa (StPD)

Ludzi z osobowością schizotypową cechują trudności w nawiązywaniu relacji, izolowanie się, lęk społeczny, trudność w przeżywaniu przyjemności, wiara w umiejętność czytania w myślach, myślenie ksowne. Tożsamość charakteryzuje utrata Ja lub poczucia siebie. Mechanizm obronny – powierzchowna adaptacja – chroni przed lękiem dotyczącym nieodwracalnej dezintegracji. Trudne, niemożliwe do utrzymania stany emocjonalne dzięki identyfikacji projekcyjnej umieszczane są w innych osobach.

Osoby mające StPD mogą się wydawać dziwne przez ekscentryczne myślenie i zachowanie. Często odczuwają lęk w towarzystwie obcych i zwykle nie mają przyjaciół. Mogą być podejrzliwi i przesądni, wierzyć w magię i telepatię. Przekaz werbalny może być niejasny, ubogi i abstrakcyjny. Może się u nich rozwinąć schizofrenia.

Osobowość antyspołeczna (ASPD)

Osobowość antyspołeczna prezentuje dwie główne kategorie: typ pasywno-pasożytniczy (np. kłamstwa, kradzieże) i agresywny (np. napaść, rabunek, sadyzm). Osoby mające taką osobowość są niezdolne do wyrażania emocji, przeżywania konkretnych afektów. Nie stosują przekazu werbalnego, przechodzą od razu do działania. Jeśli coś czują, jest to wściekłość albo maniakalne szczęście. Podstawowym mechanizmem obronnym jest omnipotentna kontrola, identyfikacja projekcyjna, dysocjacja i acting-out. Sprawowanie władzy jest nadrzędną potrzebą, za którą chroni się wstyd.

Osoby te mają ułomne superego i brak przywiązania do innych. Przejawiają brak poczucia winy oraz brak zmartwienia zachowaniem antyspołecznym, jakie prezentują. Relacyjnie nie są w stanie do inwestycji emocjonalnej w związek z innymi. Ich relacje są nadużywające, mające przynieść jakieś korzyści. By takowe uzyskać, są w stanie udawać zainteresowanie i troskę. Nie są w stanie tolerować niepokoju, który może być zapalnikiem do wyzwolenia antyspołecznych lub wrogich zachowań. Brakuje im zdolności do doświadczania smutku i żałoby. Zagrożenie utraty poczucia dobrostanu może wywołać silne cechy paranoidalne. Ogólny brak lęku przed chorobą lub śmiercią może skutkować potencjalnym samobójstwem w przypadku znalezienia się w matni.

Jednostki te cechuje narcystyczna wielkościowość i omnipotencja oraz głębokie poczucie bycia niezwyciężonym. Te osobowości nie są zdolne do miłości i czułości. Osoby antyspołeczne nie uczą się na podstawie doświadczenia, co skutkuje powtarzaniem zachowań nieodnoszących skutku. Nie są w stanie przewidzieć konsekwencji swoich działań, które nie są dalekosiężnie. Doskonale są w stanie zaprezentować się zgodnie z oczekiwaniami drugiej osoby. ASPD jest odporna na wszelkie metody leczenia.

Bibliografia zaburzenia osobowości

Calgor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F.,: Podręcznik psychoterapii psychodynamicznej w patologii osobowości z wyższego poziomu. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej, Kraków 2024

Calgor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F., Yeomans F.E.,: Psychoterapia psychodynamiczna patologii osobowości. Leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej, Kraków 2023

Gabbard G.O.,: Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016

Kernberg O.F., Leczenie ciężkich zaburzeń osobowości. Przepracowanie agresji i odzyskanie erotyzmu. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej, Kraków 2021

McWilliams N.,: Diagnoza psychoanalityczna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2021.

Morrison J., DSM-5 bez tajemnic. Przewodnik dla klinicystów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2025

Yeomans F.E., Clarkin J.F., Kernberg O.F.,: Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej, Kraków 2022