Strefa Psychoterapia

Tokofobia – paniczny lęk przed ciążą i porodem

Tokofobia [FOC] (ang.) fear of childbirth, to nazwa stanu psychicznego występującego w postaci panicznego strachu i lęku przed ciążą i porodem (Marce 1858). Obawy te w większym stopniu zachodzą u kobiet, które nie mają doświadczeń związanych z ciążą i porodem (Alehagen, Wijma i Wijma 2000). Tokofobia występuje nie tylko u kobiet, ale też u ich partnerów; jednak w dużo mniejszym nasileniu. Z powodu FOC około 13% kobiet rezygnuje z zajścia w ciążę lub odkłada to na przyszłość (Hofberg i Ward, Fear of pregnancy and childbirth 2003). Około 78% kobiet zgłasza obawy związane z zajściem i przebiegiem ciąży, porodem lub obydwiema tymi sytuacjami, równocześnie.

Tokofobia jest zaburzeniem psychicznym (Hofberg i Ward, Fear of pregnancy and childbirth 2003). Choroba ta nie jest nowym zjawiskiem. Pierwsze wzmianki o niej możemy odnaleźć we francuskiej literaturze medycznej z 1858 roku (Marce 1858). Pojawia się ona także w niemieckim podręczniku medycznym dr. Oswalda Knauera z 1897 r. (Knauer 1897). Tokofobia jest także określana jako maieusiofobia lub parturifobia.

Rodzaje tokofobii

1. tokofobia pierwotna – dotyczy ona kobiet, które nigdy nie były w ciąży lub nigdy nie rodziły. Kobiety, te są w dużo większym procencie narażone na strach przed porodem. Niektóre z nich, w związku z tym, decydują się na aborcję, cesarskie cięcie lub adopcję (Hofberg i Brockington, Tokophobia: a morbid dread of childbirth 2002);

2. tokofobia wtórna – strach przed ciążą lub porodem kobiet, które wcześniejsze swoje doświadczenia w tym zakresie postrzegają jako traumatyczne, zagrażające życiu i zdrowiu; tokofobia wtórna może również wystąpić po ciężkim porodzie, poronieniu i porodzie martwego dziecka,

3. tokofobia z depresją prenatalną – strach i lęk przed porodem występujący równocześnie z depresją prenatalną; przy tym, depresja prenatalna jest istotnym predykatorem¹wystąpienia depresji poporodowej; depresja prenatalna może wiązać się z zahamowaniem wzrostu płodu, wcześniejszym porodem, niską masą ciała noworodka, kłopotami ze snem oraz słabszą reakcją na stymulację u dziecka (Field 2011).

Przyczyny tokofobii

System poznawczy każdego człowieka inaczej ocenia sytuację. Jeżeli oceni ją jako niebezpieczną, wzmaga ostrożność i powoduje, że jednostka traci wiarę we własne siły, swą sprawczość; pojawiają się tendencja do formułowania negatywnych ocen a – co najważniejsze – projekcje dotyczące przyszłości wywołują negatywny nastrój (Wells 2010).

Przyczyny tokofobii pierwotnej

Przyczyny występowania omawianego zaburzenia u kobiet, które nigdy nie rodziły, są następujące:

• niski poziom wykształcenia;
• brak relacji koleżeńskich, przyjacielskich;
• młody wiek;
• bezrobocie;
• palenie tytoniu;
• niska samoocena własnego stanu zdrowia;
• niewielkie zasoby społeczne i psychologiczne ² (Knauer 1897).

Przyczyny tokofobii wtórnej

W przypadku kobiet, które pierwszy poród mają za sobą, można również wskazać na:

(a) negatywne doświadczenia z pierwszej ciąży,

(b) trudny i bolesny poród,

(c) zagrożenie zdrowia oraz

(d) trudności w opiece nad narodzonym dzieckiem (Hanna-Leena 2002).

Inne przyczyny tokofobii

Z kolei inne badania wskazują na zaburzenie homeostazy neurohormonalnej tj. zaburzenia mechanizmów regulujących poczucie lęku jako podstawowy czynnik wystąpienia FOC. (Da Costa i inni 1999). Nie bez znaczenia dla występowania tokofobii jest typ osobowości kobiety. Osoby introwertyczne, o niskich zasobach stabilności emocjonalnej, są w większym stopniu narażone na konieczność porodu w wyniku cesarskiego cięcia. Doświadczają także szeregu powikłań podczas rozwiązania (w tym, np., zniekształceń płodu. Zatem ekstrawertyzm i stabilność emocjonalna wpływają pozytywnie na prawidłowy przebieg porodu. Ponadto, czynniki biologiczne (reaktywność fizjologiczna, próg bólu, uwalnianie oksytocyny i dopaminy) oraz psychologiczne (mechanizm radzenia sobie ze stresem; wsparcie osób bliskich, rodziny, partnera; poczucie własnej skuteczności; przeświadczenie o tym, że ma się wpływ na zaistniałą sytuację) są elementami warunkującymi prawidłowy poród i ograniczającymi występowanie tokofobii.

Jak często występuje tokofobia?

W zależności od warunków przeprowadzonych badań, tokofobię stwierdza się w grupie od liczności od 6 % do – nawet – 26 % badanych kobiet.

Kobiety, które przygotowują się do pierwszej ciąży lub porodu aż w 75% zgłaszają objawy tokofobii. Pozostałe 25% zgłasza lęk wysoki lub bardzo wysoki, przed samym porodem. Lęk patologiczny występuje u 1,6% badanych kobiet. Najsilniejsze z ich obaw związane są z nacięciem krocza, utratą kontroli nad sytuacją i strachem przed spodziewanym bólem. Istnieje istotny związek pomiędzy tokofobią a sposobem porodu (Demšar i inni 2018). Kolejnym z predykatorów tokofobii jest depresja. Podczas prowadzonych badań, u prawie 9% ciężarnych kobiet zdiagnozowano depresję (Therese Storksen i inni 2012). Co istotne, poczucie lęku związanego z porodem wzrasta nawet pięciokrotnie u kobiet, które cierpią na zaburzenia lękowe w okresie przedciążowym (Laursen i inni 2008).

Podwyższony poziom stresu jest zauważalny podczas całego przebiegu ciąży. Natomiast poczucie lęku, osiąga maksimum w trzecim trymestrze. Zatem, ostatni okres ciąży (od 27. tygodnia) jest tym, w którym poziom stresu i lęku jest najwyższy. Związane jest to z nadchodzącym rozwiązaniem. Wtedy dochodzi również do największej liczby powikłań. Co znamienne, najwyższy poziom stresu ma miejsce u trzech grup kobiet tj.:

1. młodych;
2. tych, które uważają, że ciąża wpłynie negatywnie na ich karierę zawodową;
3. tych, które swoje relacje małżeńskie i partnerskie oceniają negatywnie (Laursen i inni 2008).

Tokofobia: poród naturalny czy cesarskie cięcie

W czasie trwania tokofobii, kobiety występują z prośbami do lekarzy o przeprowadzenie porodu w procedurze cesarskiego cięcia. Udowodniono, że zabieg ten poprawia samopoczucie psychiczne matki w okresie okołoporodowym, korzystnie wpływa na poziom lęku i zapobiega depresji. Kobiety, które zgłaszają taką potrzebę, mają wyższe wskaźniki depresji przedporodowej i lęku. Zmuszanie kobiet do porodu naturalnego ma negatywny wpływ na stan psychiczny, pokazują wyniki badań opublikowane przez międzynarodowy zespół lekarzy psychiatrów i ginekologów. Wskazują oni, że kobiety, które rodziły naturalnie – mimo chęci porodu za pomocą cesarskiego cięcia – miały wyższy poziom objawów stresu pourazowego (PTSD) niż kobiety, które rodziły naturalnie (zgodnie ze swoim wyborem) (Olieman i inni 2017). Aż 24% kobiet, których pierwszy poród był naturalnym, ze względu na lęk przy kolejnym porodzie decydują się na cesarskie cięcie (Wah Pang i inni 2008).

Znaczenie lęku przed porodem jako argumentu za wykonaniem cesarskiego cięcia na żądanie, jest dostrzegane i badane. Obecnie powszechnie uznanym w medycynie stanowiskiem jest, iż nie ma dowodów na jakąkolwiek korzyść z cesarskiego cięcia, poza sytuacjami wskazanymi w procedurze ginekologicznej. Jednak mnóstwo danych pokazuje, że dla niektórych przyszłych matek możliwość porodu pochwowego jest nie do pomyślenia. Niewykluczone, że identyfikacja tej grupy ciężarnych może wymagać profesjonalnego leczenia psychologicznego, aby przezwyciężyć lęk przed porodem (Demšar i inni 2018).

Tokofobia u mężczyzn

Warto zauważyć, że tokofobia występuje również u mężczyzn i sięga nawet 13% populacji. Sugeruje to, że mężczyźni również powinni być objęci interwencjami psychologicznymi (Eriksson, Westman i Hamberg, Experiential factors associated with childbirth-related fear in Swedish women and men: a population based study 2005). Ponadto mężczyźni, których partnerki ciężko przechodziły pierwszy poród, również mają wyższy poziom lęku (Sjögren 1997). Powinni oni uzyskiwać wsparcie na równi z kobietami (Eriksson, Salander i Hamberg, Men’s experiences of intense fear related to childbirth investigated in a Swedish qualitative study 2007).

Tokofobia: opis przypadku

Magazyn Industrial Psychiatry Journal opisał przykład czterdziestotrzyletniej, zamężnej gospodyni domowej o wysokim statusie społeczno‑ekonomicznym, która zgłosiła się do poradni psychiatrycznej z dwuletnią historią poważnego lęku przed ciążą. Jak opisywała, zaczęło się to dwa lata po ślubie, kiedy skontaktowała się z lekarzem ginekologiem z powodu zaburzeń miesiączkowania. Zapytała lekarza o możliwe powikłania ciąży. Usłyszawszy przerażające informacje, takie jak: zdeformowany płód, zmiana sylwetki, cesarskie cięcie, a nawet śmierć, poczuła nadmierny lęk przed ciążą. Poinformowana została również, że żadna metoda antykoncepcji nie zapewnia pełnej ochrony. W związku z tym, zaczęła unikać kontaktów seksualnych z mężem. 

Po zaprzestaniu wszelkiej aktywności seksualnej, stopniowo rozwijał się w niej smutek. Dodatkowo odczuwała poczucie beznadziejności, bezradność, poczucie bezwartościowości, trudności z zasypianiem, napady płaczu, utrata apetytu i myśli samobójcze. Zaczęła też mieć mniej interakcji z rodzicami i innymi krewnymi. Nawet po uzyskaniu porady od bliskich i położnych, nie mogła pozbyć się lęku przed ciążą. W przeszłości w jej rodzinie nie występowały zaburzenia nastroju, schizofrenia, epilepsja czy uzależnienie od narkotyków. Wyniki jej badań laboratoryjnych były w normie. Podczas badania psychologiczno-psychiatrycznego, chętnie współpracowała ze specjalistami. Nie miała zaburzeń orientacji ani pamięci. Natomiast miała poczucie winy i myśli samobójcze. Nie stwierdzono u niej także zaburzeń myślenia. Postrzeganie obrazu siebie, a także otoczenia zostały niezmienne. Zdiagnozowano u niej tokofobię z ciężkim zaburzeniem depresyjnym (Bhatia i Jhanjee 2012).

Zapobieganie tokofobii

Jednym ze sposobów zapobiegania wystąpienia tokofobii jest aktywność seksualna, zarówno przed jak i podczas ciąży. Kobiety, u których satysfakcja seksualna spadała podczas ciąży – w porównaniu do okresu wcześniejszego – są mniej szczęśliwe i mają więcej problemów w II i III trymestrze ciąży. Lęk związany z brakiem poczucia kontroli nad porodem jest kolejną przesłanką związaną z występowaniem tokofobii. Lęk jest mniejszy u kobiet, które dobrowolnie zdecydowały się na poród pochwowy niż u tych, które decydowały się na poród za pomocą cesarskiego cięcia. Im większy strach, tym częściej kobiety wybierają cesarskie cięcie. Zauważono, że dużo badanych kobiet odczuwa także lęk przed śmiercią podczas porodu (Demšar i inni 2018).

Podsumowując, kobiety, których pierwsze doświadczenia porodowe są traumatyczne nie decydują się na kolejne ciąże. Mają również mniej dzieci lub wydłużają czas do następnej ciąży (Gottvall i Waldenström 2002). Kobiety z tokofobią, które nie mogą wybrać metody porodu, są w większym stopniu narażone na zaburzenia psychiczne w porównaniu do kobiet, które mogły dokonać wyboru (Hofberg i Brockington, Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases 2000).

Leczenie tokofobii

Interwencja psychoterapeutyczna i psychotraumatologiczna ma kluczowe znaczenie w okresie przedciążowym, a także w czasie ciąży. Pozwalają w znacznym stopniu uniknąć tokofobii i zapobiec późniejszym konsekwencjom, w postaci zaburzeń psychicznych, a nawet PTSD-FC³. Głównym celem interwencji psychologicznej powinno być zapewnienie matkom spokojnego przejścia przez okres ciąży i wczesnego rodzicielstwa, z zachowaniem niezachwianego zdrowia fizycznego, psychicznego i emocjonalnego. Doświadczenie porodu nie powinno być dla nich traumatyczne. Kobiety dostrzegają korzyści z podejść niefarmakologicznych, takich jak: interwencje psychologiczne, które koncentrują się na czynnikach psychologicznych oraz interwencje informacyjne, które uczą i przygotowują do porodu i przejścia przez macierzyństwo (Nieminen i inni 2015).

Techniki psychologiczne, w szczególności te stosowane przez seksuologa, pomagają one kobietom w poprawie ich funkcjonowania w ciąży, a także w czasie okołoporodowym. Ponadto, paniczny lęk przed porodem powoduje, że poród trwa dłużej (Adams, Eberhard-Gran i Eskild 2012). Nad groźnymi czynnikami biologicznymi każda kobieta ma ograniczoną kontrolę. Nad czynnikami psychologicznymi można pracować, zarówno przed planowaną ciążą, jak i w jej trakcie. Prawidłowo prowadzona terapia pozwala na wczesną diagnozę zagrożeń, pozbycie się lęku i zachowań depresyjnych.

Podsumowanie

Powyższe informacje jednoznacznie wskazują, że istnieje konieczność wczesnego wykrywania i leczenia lęku przed ciążą i porodem (Demšar i inni 2018). Mózg ludzki odznacza się dużą plastycznością nerwową tj. umiejętnością do wprowadzania zmian w reakcji na doświadczenia prenatalne, postnatalne oraz na stres. Dzięki odpowiednio prowadzonej terapii zaburzeń lękowych, pracy z traumą powstałą w wyniku negatywnych doświadczeń wcześniejszej ciąży lub porodu, kobieta i jej partner mogą przeżywać okres ciąży i porodu jako pełen radości. Pozytywne wspomnienia mają wpływ na ich relację poporodową, zdrowie psychiczne, a – co najważniejsze – prawidłowy rozwój narodzonego dziecka. Aby ciąża nie była dla kobiety czasem lęku i strachu a poród nie wiązał się z niepokojącym i przerażającym wydarzeniem, w niektórych przypadkach konieczna jest pomoc psychoterapeutyczna lub psychotraumatologiczna.

Jakub Skrzypek
Psychoterapeuta, Seksuolog, Psychotraumatolog

Dominika Dąbrowska
Psychoterapeuta, Terapeuta Par, Coach, Seksuolog

Predyktor (ang. predictor) – wyrażenie używane w psychologii i naukach medycznych. Jego znaczenie można opisać jako obserwację konkretnego zdarzenia, pozwalające na wyciągnięcie wniosków. Na tej podstawie w dalszej perspektywie przewiduje się (prognozuje) wystąpienie określonego zdarzenia.

2 Zasoby społeczne i psychologiczne – to wszystkie umiejętności i cechy wewnętrzne każdego człowieka, które pozwalają mu na rozwiązywanie problemów i realizacje celów. Zaliczyć do nich możemy, min. cechy osobowości, temperament, wiedze, przekonania, podatność na stres, umiejętność adaptacji do niesprzyjających warunków społecznych, przekonania, wartości, motywację, umiejętność budowania relacji itp.

3 PTSD-FC– (ang.) post-traumatic stress disorder fallowing childbirth, co zostało przetłumaczone przez autora jako Poporodowy Zespół Stresu Pourazowego.

Bibliografia

Adrian Wells. 2010. Terapia poznawcza zaburzeń lękowych – praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego.

B Sjögren. 1997. „Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women.” Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology 266–272.

Carola Eriksson, Göran Westman i Katarina Hamberg. 2005. „Experiential factors associated with childbirth-related fear in Swedish women and men: a population based study.” Journal of psychosomatic obstetrics and gynaecology 63-72.

Carola Eriksson, Pär Salander i Katarina Hamberg. 2007. „Men’s experiences of intense fear related to childbirth investigated in a Swedish qualitative study.” The Journal of Men’s Health and Gender 409-418.

Deborah Da Costa, Julie Larouchea, Maria Dritsaa i William Brendera. 1999. „Variations in stress levels over the course of pregnancy: Factors associated with elevated hassles, state anxiety and pregnancy-specific stress.” Journal of Psychosomatic Research 609-621.

Hege Therese Storksen, Malin Eberhard-Gran, Susan Garthus-Niegel i Anne Eskild. 2012. „Fear of childbirth; the relation to anxiety and depression.” Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 237–242.

K Hofberg i I Brockington. 2002. „Tokophobia: a morbid dread of childbirth.” European Psychiatry 153 – 154.

K Hofberg i Ja Brockington. 2000. „Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases.” he British journal of psychiatry : the journal of mental science 83-85.

K Hofberg i M Ward. 2003. „Fear of pregnancy and childbirth.” Postgraduate medical journal 505–510.

K Hofberg i M. R Ward. 2003. „Fear of pregnancy and childbirth.” Postgraduate medical journal 505–510.

K Nieminen, A Malmquist, B Wijma, E-L Ryding, G Andersson i K, Wijma. 2015. „Nulliparous pregnant women’s narratives of imminent childbirth before and after internet-based cognitive behavioural therapy for severe fear of childbirth: a qualitative study.” BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 1259–1265.

Karin Demšar, Matija Svetina, Ivan Verdenik, Natasa Tul, Isaac Blickstein i Velikonja Vislava Globevnik. 2018. „Tokophobia (fear of childbirth): prevalence and risk factors.” Journal of Perinatal Medicine.

Karin Gottvall i Ulla Waldenström. 2002. „Does a traumatic birth experience have an impact on future reproduction?” BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 254-260.

Keisha C Gobin, Jenna E Boyd i Sheryl M. Green. 2022. „Cognitive Processing Therapy for Childbirth-Related Posttraumatic Stress Disorder: A Case Report.” Cognitive and Behavioral Practice.

Louis Victor Marce. 1858. raite de la Folie des Fernmes Enceintes, des Nouvelles Accouchees et des Nourrices. Paris: Baillière.

M Laursen, Hedegaard, M C Johansen i Danish National Birth Cohort. 2008. „Fear of childbirth: predictors and temporal changes among nulliparous women in the Danish National Birth Cohort.” BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 354–360.

Man Wah Pang, Tse Ngong Leung, Tze Kin Lau i Tony Kwok Hang Chung. 2008. „Impact of first childbirth on changes in women’s preference for mode of delivery: follow-up of a longitudinal observational study.” Birth 121-128.

Manjeet Singh Bhatia i Anurag Jhanjee. 2012. „Tokophobia: A dread of pregnancy.” Industrial psychiatry journal 158–159.

Melender Hanna-Leena. 2002. „Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: A study of 329 pregnant women.” Birth: Issues in Perinatal Care 101-111.

Oswald (Görlitz) Knauer. 1897. Über peerperale psychosen. Berlin: Verlag Von S. Karger .

Renske M Olieman, Femke Siemonsma, Margaux A Bartens, Susan Garthus-Niegel, Fedde Scheele i Adriaan Honig. 2017. „The effect of an elective cesarean section on maternal request on peripartum anxiety and depression in women with childbirth fear: a systematic review.” BMC pregnancy and childbirth.

S S Adams, M Eberhard-Gran i A Eskild. 2012. „Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery.” BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 1238–1246.

Siw Alehagen, Klaas Wijma i Barbro Wijma. 2000. „Fear during labor.” Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 315-317.

Tiffany Field. 2011. „Prenatal depression effects on early development: A review.” Infant Behavior and Development 1-14.